患者さんの「これまで」を辿れるカルテへ
沖田眼科医院・坂口院長の導入事例。新患対応のカルテ記載や紹介状・サマリー作成の負担に課題を感じていたなか、診察終了と同時に下書きが完成し、過去記録を引用した診療情報提供書も短時間で作れるようになった。
導入前： テンプレートを使うと決まった型の記載になりやすく、紹介状やサマリーの作成、医師ごとの書き方の違いにも手間がかかっていた。
導入後： 診察が終わる頃にはカルテの下書きができあがり、過去の記録を引用して診療情報提供書も短時間で作れるようになった。
導入前の課題
テンプレートは以前から作っていて、それを貼り付けて書くのが基本でした。ただ、効率を優先すると、どうしても決まった型に沿った書き方になりやすいんです。診察中に話した細かなやりとりは覚えている範囲で書き足すので、あとから見返したときに「この患者さんとどんなお話をしたんだっけ」と迷うこともありました。
紹介状やサマリーの作成にも時間をとられますし、他の医師が診療した患者さんの診療をする際に、前回の内容を把握するのにも手間がかかり、カルテの均一化ができたらいいなと考えていました。
導入後の変化
一番実感しているのは新患の方の診察です。初診の方は伺うことが多く、会話も長くなりがちなので、そのぶんカルテを書く負担も大きかったんです。いまは診察が終わると同時に下書きができあがっているので、ずいぶん楽になりました。
テンプレートを場面ごとに使い分けられるのもいいところですね。SOAPのほか、初診、術前説明、診療情報提供書と用意していて、その場に合ったまとめ方ができます。
なかでも価値を感じているのが診療情報提供書です。これまでは電子カルテに入っているテンプレートで簡易的に作っていました。コエカルなら過去の記録を引用できるので、ワンクリックで、しかも以前より詳しい内容のものを早く仕上げられるようになりました。
今後期待すること
要望としては、テンプレートの並び順を変えられるとうれしいですね。よく使うものを前に置けると、もっと使いやすくなると思います。
使う場面も広げていきたいと考えています。ひとつは、スタッフへのヒアリングや院内の打ち合わせの議事録です。相談してみたら、ほかの医院ではカンファレンスの記録にも使われていて、当院向けのテンプレートを作れば対応できると聞きました。大まかな流れはもうあるので、担当ごとに記録を残せるようになると助かります。
もうひとつは視能訓練士の業務です。斜視や弱視の検査では、お子さんや親御さんとのやりとりが多いので、その内容を残しておけたらと。今後は医師だけでなく、ほかの職種でも活用していきたいですね。
コエカルの一番の強み
やはり、過去の記録を引き当ててくれるところです。同じ患者さんを長く診ていくなかで、前回どんな話をしたのか、そこからどう変わってきたのかをすぐにたどれる。診療情報提供書を詳しく書けるようになったのも、この機能があるからこそだと感じています。
導入を検討する方へ
ぜひおすすめしたいのは、ひとりの患者さんの経時的な変化を丁寧に追っていきたい先生です。過去の記録を引用しながらカルテや紹介状を作れるので、これまでの経過を踏まえた診療がしやすくなります。
そのうえで、院長おひとりで診ている医院なら効率化の面で役に立ちますし、診療後のカルテ残務を減らしたい方にも合うはずです。複数の医師が在籍している医院であれば、記載の質をそろえるという意味でも使いやすいと思います。