診療の質を高める診療記録の活用

導入前: 患者さんと向き合うことを重視していたため、診察中にカルテを十分に記載することが難しい場面があった。

そのため、カルテの記載は必要最低限にとどめ、検査データや指示内容など、複数の情報をもとに診療内容を補っていた。

導入後: コエカル導入により、患者さんの必要な情報を整理できるようになった。記録を残すだけでなく、患者さんの状態や方針をより深く理解するきっかけにもなり、これまで以上に患者さん目線での診療を考えられるようになった。

導入前の課題

患者さんと向き合って診療することを重視していたため、同時にカルテを記載することが難しい場面がありました。

そのため、カルテへの記載は必要最低限にし、検査データや指示内容など、複数の情報を組み合わせることで診療内容を補っていました。

また、以前は他社サービスを活用したこともありますが、診療文脈の反映や文字起こし精度の面で、不十分だと感じることがありました。

導入後の変化

他社サービスと比較した際に、単なる文字起こしではなく、診療内容を踏まえて文脈を理解し、カルテ作成を支援してくれるサービスであると感じました。記録に残るだけでなく、必要な情報が整理されたことで、診療の質を高めるにはどうしたらいいかを改めて考えるきっかけになりました。医療提供体制においては、限られた医療資源の中で必要な医療を適切に届けることに加え、患者さん一人ひとりにとって納得感のある医療をどう実現するかが、今後さらに重要になると感じています。

その中で、SOAPでの情報整理に加え、患者さんと医師が共有する治療の目的やゴールを明確にすることも重要だと考えるようになりました。私は、この患者さんと医師が共有する治療の目的やゴールを「Q」と捉えています。

患者さんが求めていることと、医師が必要だと考える処置や治療方針が、最初から完全一致しているとは限りません。だからこそ、診療の中で「何を目指すのか」を共有することが大切だと感じています。

この考え方は、患者さんとの認識合わせだけでなく、紹介状の作成や他職種連携にもつながる可能性があると考えています。

今後期待すること

先ほど話した、Qの考え方を、地域医療連携にも活かせるようなサービスになってほしいと考えています。

患者さんに関わる医療者が共通した認識を持てれば、患者さんが受ける医療の質や満足度の向上にもつながると感じています。

また、医療情報が適切に共有されることで、医師・看護師・薬剤師など、それぞれの職種がより明確な役割を持って患者さんに関われるようになると考えています。

おすすめの医療機関

すべての医師に活用してほしいと考えています。さらに、他職種の方にも活用してほしいと考えています。

医師だけでなく、看護師・薬剤師・リハビリ職など、患者さんに関わる他職種の方にも活用の可能性があると考えます。。

患者さんを診るとき、必ずしも医師だけが関わるとは限りません。それぞれの視点で患者さんに接することで、患者さんの状態をより立体的に理解できるようになります。

コエカルを医療チーム全体で活用していくことで、患者さんへの理解を深め、医療の質そのものを高めていけると考えます。