毎晩23時まで残業しても書けなかったカルテが、"話すだけ"で残るまで

導入前: 診療中にカルテを書く時間がなく、大事な内容を書きそびれたり、スタッフが後で見返してわかりづらいカルテになっていた

導入後: 話した内容がそのまま記録され、スタッフも診療内容を把握できるカルテに変わった

導入前の課題

診療中はどうしても書く時間が取れなくて、大事なことを書きそびれてしまうことがありました。スタッフが後で見返して「これ何のことですか？」となったり、疲れていると、診療が終わってから書こうとしても、誰がどうだったか思い出せなかったり。次回の検査や、次に聞くことだけは忘れないように残していましたが、それで精一杯だったんです。

残業も毎日のようにありました。診療が終わってから、返ってきた検査データを入力して対策を立てると、それだけで21時過ぎ。状態の良くなかった患者さんに電話をすると22時を回って、翌日のオーダーまで入れると23時、24時になることもありました。それだけ遅くまで働いても、SOAPまではなかなか手が回らない。記録が追いつかないことが、ずっと気がかりでした。

導入後の変化

１番変わったのは、スタッフの満足度です。以前は私がどんな診療をしたのかカルテから分からず、患者さんからの問い合わせにも答えられないことがありましたが、いまはなくなりました。残業しても書けなかった記録が、診療中の会話からそのままできあがっているので、私自身も気持ちがずいぶん楽になりました。

問診の流れも変わりました。以前は紙の問診票をもとに看護師が聞き取りをして、それをカルテに転記してから私のところに回ってくる流れでした。いまはコエカルでまとまった内容を貼り付けてすぐに回せるので、同じ時間で診られる患者さんは1.2倍ほどに増えています。予約制なので劇的な変化ではないですが、診療が後ろに押さなくなりました。以前は1時間待ちの方もざらにいたのが、いまはほぼいなくなって、30分くらいで回せています。

診療情報提供書も、標準のテンプレートで一度作ってみたら、経過の長い患者さんのサマリーがすごく短くまとまって入ってくれて。まだ使いこなせてはいないんですが、これは楽だなと感じています。

コエカルを選んだ決め手

一番期待していたのは、話したことがそのまま文章になってくれることでした。今まで通り患者さんに向き合いながら、短時間でちゃんとした記録が残り、スタッフも診療内容を把握できる。患者さんとの間で、「言った・言わない」になった時も、記録があれば確認できるので助かっています。

正直、機械や新しい機能を使いこなすのは得意なほうではないんです。それでもコエカルはシンプルで、私にはすごく合っていました。

今後期待すること

今の機能でかなり満足しているんですが、自分の書き方に合わせた紹介状・診療情報提供書のフォーマットを作ってもらえるようお願いしていて、それを早く使ってみたいです。

あとは薬の名前の誤変換ですね。うちは漢方薬を使うことが多くて、カタカナの薬名よりも難しい漢字の漢方薬名がなかなか正しく入らないんです。以前お伝えした分は登録して直してもらえたので、引き続き対応してもらえるとありがたいです。

導入を検討する方へ

複雑すぎるとかえって使えないので、シンプルイズベストだと思います。カルテはどの診療科でも書かなければいけないものなので、全科で使えるはずです。特に、患者さんとじっくり向き合おうとする先生ほど入れたほうがいいと思っていて、医師会の集まりなどで先生方に会ったときにはおすすめしていきたいです。