話の長い診察で変わった、カルテへの安心感

導入前： 患者さんの9割以上は定型で対応できる一方、訴えが多く話が長い診察では、顔を見て話すことを優先して記録が手短になっていた。

導入後： 話が長い診察の会話の中身まで、漏れなく記録に残せるようになった。「もっと書かなきゃ」という気持ちの負担も、なくなった。

今回は、紙カルテと電子カルテを併用するクリニック ばんびぃにの時田先生に、コエカル導入後の変化と今後の期待についてお話を伺いました。

導入前の課題

小児科なので、患者さんの9割以上は、発熱と鼻水、もしくは胃腸炎のどちらかです。電子カルテの定型文を使えば、これらはおおむね対応できます。

困るのは、訴えの多い方の診察です。不登校や心身症のお子さんのように、時間をかけて話を聞き、その内容を整理して残さなければならない場面があります。ところが、話を聞きながら電子カルテに向かって入力していると、本人もお母さんも、どこか違和感を覚えるのが伝わってくる。そこで私は、顔を見てお話しすることを優先し、カルテは手短に入力していました。

それでも、もっと記載しなければ、という思いはありました。この話の濃い診察の記録が、一番の困りごとでした。

導入後の変化

お試し期間中に初めて使ったとき、まず精度の高さに驚きました。医学用語まで含めて音声に合わせて拾い、SOAPに瞬時に振り分けてくれたんです。

実際に使い始めて大きく変わったのは、診察が長い患者さんのカルテの充実度です。会話の中身がかなりリアルに記録に残り、普段の手短なカルテとは中身の差が大きい。もともと、しっかり記録を残すべき方に使っているので、漏れなく拾ってくれていると思えるのは心強いですね。経過が長く紹介につながる方も、まとまった内容を紹介状にコピペして整えられるので助かっています。

気持ちの面でも変化がありました。以前は、話の長い診察のたびに「もっと書かなきゃ」という思いがありました。診察の内容が漏れなく残るようになったことで、その気持ちの負担はなくなりました。

患者さんの反応は、「すごい時代になったんですね」。診察の記録を取らせてもらっていいですかとお尋ねすると、「どうぞどうぞ」と。嫌だと言われた方は、今のところ一人もいません。

今後期待すること

一番の希望は、いま使っている電子カルテの中にコエカルの機能が入ることです。いまは電子カルテとコエカルを切り替えながら使っているので、ボタンを押せばサクサク切り替わり、記録がそのまま電子カルテの中に入ってくれたら、いちばんありがたいですね。

導入を検討する方へ

一番におすすめしたいのは、メンタルや精神科の先生です。お話が中心で聞き役に回る診療ですから、メモを取らなくても、要点をそのままカルテにまとめてくれます。

それ以外の科でも、込み入った話になりそうなときや、時間をかけて話を聞かなければならない場面は必ずあります。全部をこれにするのではなく、ポイント、ポイントでうまく使っていく。そういう使い方であれば、どんな科でも利用価値があると私は思っています。